【病史】

　　49岁女性，因“突发性胸痛4小时”入院。

现病史

　　4小时前静息时突然出现胸痛，为胸骨后剧烈闷痛，范围约手掌大小，向左肩放射，持续不缓解。伴濒死感、呼吸困难、心悸、大汗、恶心、呕吐咖啡色胃内容物。血压80/50 mmHg，心电图示：急性广泛前壁心肌梗死、伴室性早搏。

既往史

　　无高血压病、糖尿病、脑梗等病史。

个人史及家族史

　　月经史13岁，3-5/28，41岁绝经。家族史，无特殊。

【体格检查】

　　体温36℃，脉搏116次/分，呼吸22次/分，血压83/62 mmHg，体重46 kg。无颈静脉怒张，双肺（-），剑下压痛阳性。心界不大，未触及震颤，心率116次/分，律齐，A2＞P2，P2无亢进或分裂。未闻及病理性杂音或附加音，无心包摩擦音，无脉搏短促。

【实验室检查】

血常规

　　WBC：11.96×109/L，N：91%，HGB：110 g/L。

心肌损伤标志物

　　CK：11420 U/L，CK-MB：1586 U/L。

其他

　　Pro-BNP：702 pg/mL，BUN：6.41 mmol/L，Cr：147.13 μmol/L。

　　AST：1138.72 U/L，ALT：516 U/L。

【辅助检查】

　心电图

　　如（图1.jpg）。

　超声心动图（床旁）

　　提示左室壁运动弥漫性减低，左室壁体收缩功能减低，心包积液（少量）。

【诊断】

入院诊断

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　       急性广泛前壁心肌梗死

　　       心律失常

　　              室性心动过速

　　              结性自主心律

　　       心功能（Killip分级）Ⅳ级

　　       客观评定D

　　       心源性休克

　　多器官功能衰竭（肝肾肺）

【治疗经过】

　　入院后给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服，拟行急诊PCI术。术前室速、室颤，150J电除颤1次转复。

　　急入导管室，穿刺右股动脉腔内压60/35 mmHg，立即经左股动脉植入IABP，给予比伐卢定0.75 mg/kg负荷剂量注射，1.75 mg/kg.h静脉泵入，测ACT 300，术毕0.2 mg/kg.h维持20小时。

　　选择JL4.0指引导管，送1根导丝进入前降支（LAD）远段未见显影，遂使用抽吸导管进行抽吸（图4.jpg）（图5.jpg），

后使用球囊扩张，可见左主干（LM）明显夹层并累及回旋支开口，于LM-LAD置入1枚3.5×18 mm支架（图2.jpg）

（图3.jpg）

（图4.jpg）

（图5.jpg）

（图6.jpg）。

术中患者反复室速，静脉滴注可达龙及电复律。

　　术后患者意识丧失，呼吸停止，立即行心肺复苏，气管插管，约1.5h意识渐清，自主呼吸恢复。返回病房，四肢脉搏不能触及，腔内压62/40 mmHg，反搏压85 mmHg，给予多巴胺400 mg 间羟胺30 mg 5%葡萄糖500 ml维持。全身皮肤冷，氧饱和度100%，双肺可闻及湿啰音，心率90次/分，心电图（图7.jpg）。

入院24小时，呼吸机辅助呼吸，IABP继续应用，给予多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等升压治疗，胺碘酮抗心律失常，以及补钾纠酸补液等综合治疗，4天后撤除ECMO。

　　经过2月左右综合、对症支持治疗，患者康复出院。出院前超声提示缺血性心肌病超声改变，全心增大伴二、三尖瓣中大量反流，心包积液（少量），左侧胸腔积液。心电图如（图8.jpg）。

【本例总结】

　　本例为左主冠状动脉（LMCA）完全阻塞导致急性心肌梗死的心源性休克，有多器官灌注不足的征象，急诊PCI术风险大，手术可能失败或者无法完成，拟行冠状动脉旁路移植术（CABG），考虑应用比卢伐定。

　　比伐卢定对于急诊PCI患者过程抗凝作用确切，本例患者左主干急性闭塞，病情急、危、重，比伐卢定半衰期25分钟，为介入不成功急诊CABG备用。

　　本例患者处于应激状态，入院时消化道有少量出血，比伐卢定对于本例患者未增加出血风险。

【相关知识】

　　PCI失败转急诊CABG指南推荐

　　①术前停止使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂。②手术至少于停用阿昔单抗12h后，替罗非班和依替巴肽至少停药2-4h后进行（推荐级别：ⅠB），以减少术中失血量及血小板输注。

　PCI失败转急诊CABG，但术前使用肝素 GPⅡb/Ⅲa抑制剂的缺点

　　①素的半衰期很长，用鱼精蛋白中和，需要1小时以上才能起效，并且只能中和游离肝素，效果有限；②GPⅡb/Ⅲa抑制剂与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体具有高亲和力，作用时间长、半衰期长，很大程度上影响了CABG安全性；③停用肝素/GPI半衰期内行CABG术，术中初学及输注血小板的风险明显增加。

比伐卢定的优势

　　比伐卢定半衰期仅为25分钟，易逆转，减少出血风险；②比伐卢定抑制血小板活化聚集，单用比伐卢定优于UFH/LMWH GPI，简化手术用药；③手术过程用药简单而且手术并发症更容易处理。