【病史】

　　67岁男性，因"持续心前区闷痛6小时"入院。

现病史

　　患者6小时前无诱因出现心前区闷痛，伴出汗、乏力、恶心，未呕吐。含服"速效救心丸"症状不缓解，入我院急诊就诊。

既往史

　　高血压病8年，血压最高达200/110 mmHg，口服硝苯地平、美托洛尔、卡托普利等药物治疗，未监测血压。

个人史及家族史

　　吸烟20年，平均40支/日；饮酒10年，平均250克/日。母亲患高血压病。

【体格检查】

　　T 36.0℃，P 60次/分，R 20次/分，BP150/75 mmHg，神清，平卧位，言语欠流利，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界稍向左扩大，HR 60次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，剑下轻度压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

【实验室检查】

心肌损伤标志物

　　肌酸激酶同工酶（CK-MB）12.2 ng/ml，肌红蛋白（Myo）245 ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）8.9 ng/ml。

　　cTnI：1.66 ng/ml（外院）。

其他

　　二氧化碳结合力18.9 mmol/L，肌酐148.1μmol/L，血钾4.4 mmol/L，血钠134 mmol/L，血氯102.8 mmol/L，BNP 710 pg/ml。

【辅助检查】

腹部超声

　　胆囊壁弥漫性增厚，胆囊窝少许积液。

心电图

　　急诊12导心电图（图1）

　　急诊后壁右室心电图（图2）。

【诊断】

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　        急性非ST段抬高型心肌梗死

　　        心功能I级（Killip分级）

　　高血压3级（极高危）

【鉴别诊断】

急腹症：患者以上腹痛就诊，应排除急性胃炎、胃溃疡、胆石症、急性胰腺炎、肾结石等疾病。超声结果并不支持胆石症、急性胰腺炎、肾结石等；患者没有返酸烧心、恶心呕吐、呕血黑便等消化道症状，故不支持胃炎或胃溃疡。

主动脉夹层：患者就诊时血压不高，没有典型的撕裂样疼痛，双上肢血压对称，平素血压控制可。

【诊疗经过】

　　患者就诊时仍持续胸痛，心电图提示：I、aVL、V1～V6导联ST段明显压低，发病至就诊时间6小时，TnI升高，明确诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），GRACE评分169分，为高危。下一步拟行急诊PCI治疗。

　　冠脉造影提示右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞，前降支（LAD）向RCA提供侧支循环（图3）

（图4），于RCA病变处置入1枚支架，复查造影血流TIMI3级（图5）。术后返回CCU观察病情。

术后心电图（图6：房颤），（图7：转窦后）。

用药情况：阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，低分子量肝素6000 iu IH Q12H，阿托伐他汀20 mg qn，福辛普利10 mg qd，美托洛尔23.75 mg qd。

【本例提示】

　　本例患者为老年男性，以NSTEMI为主要表现，但是RCA完全闭塞，考虑与LAD向RCA提供侧支循环有关。提示，NSTEMI也可以是完全闭塞，跟多支血管病变、侧支循环的形成有关。