【病史】

　　43岁女性，因“持续胸痛5小时”入院。

　　患者入院前5小时出现无明显诱因胸痛，位于胸骨上段，为压迫痛，放射至左肩背部，无胸闷、心悸、头晕、恶心、呕吐等不适，症状持续不缓解。

　　既往有高血压病史10年，最高达170/110 mmHg，未规律服药；系统性红斑狼疮病史10年，一直口服醋酸泼尼松15 mg Qd；否认吸烟、饮酒史，否认家族遗传史。

【体格检查】

　　体温36.2℃，脉搏66次/分，血压136/81 mmHg。神清语利，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率66次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

【实验室检查】

心肌标志物

　　心肌肌钙蛋白I（cTnI）19.2 ng/ml，血清肌酸激酶（CK）224 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）74.3 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）204.3 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）684.2 U/L。

血脂

　　甘油三酯测定（TG） 2.22 mmol/L，总胆固醇（TC）5.57 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）3.29 mmol/L。

肾功能

　　尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、电解质水平均正常。

血常规

　　白细胞计数（WBC）6.06×109/L，中性粒细胞（N）76.4%，血红蛋白（Hb）140 g/L，血小板（PLT）162×109/L。

【辅助检查】

心电图

　　Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1～0.2 mv，V7～V9导联ST段抬高0.1 mv。

超声心动图

　　节段性室壁运动异常，左室下后壁基底段-中间段运动减弱，室间隔稍增厚，左室舒张功能减低。

【诊断】

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　急性下后壁心肌梗死

　　心功能（Killip分级）Ⅰ级

　　系统性红斑狼疮

　　高血压3级（极高危）

　　高脂血症

【鉴别诊断】

　　急性肺动脉栓塞

　　急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克；但有右心室负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图显示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等。超声心电图检查可发现肺动脉高压、右心扩大和右心负荷增加表现。CT检查对较大分支肺动脉栓塞的诊断价值较大。D-二聚体正常可除外该病。

　　主动脉夹层

　　胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性偏瘫、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现。经食管超声心电图、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。

　　急性心包炎

　　急性心包炎，尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均会消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR导联外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

【诊疗经过】

　　入院后结合症状、心肌酶及心电图结果，明确诊断为急性下后壁心肌梗死。

　　急诊冠状动脉造影检查提示：冠状动脉呈右优势型。左主干未见明显狭窄。前降支中段可见局限性斑块形成，第一、第二间隔支纤细，开口可见90%局限狭窄。回旋支于第二钝缘支发出后纤细，可见80%局限性狭窄。右冠状动脉（RCA）第一转折前可见局限性斑块形成，远段100%闭塞。考虑罪犯血管为RCA，随后于RCA置入1枚支架。

　　术后患者胸痛症状缓解，予以低分子量肝素、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等药物治疗。患者症状缓解后继续服用醋酸泼尼松。随访至今，病情稳定，未再有胸痛发作。

【分析讨论】

　　系统性红斑狼疮（SLE）是一种全身性疾病，可累及多个系统，多于年轻时发病，女性较多。据统计，在使用激素超过1年的SLE患者中，40%以上有动脉硬化斑块，15%合并心绞痛、心肌梗死，尸检发现半数患者合并冠状动脉病变。

　　本例患者为中年女性，SLE病史10年，长期服用醋酸泼尼松，有高血压、高脂血症危险因素。推断SLE患者内皮功能异常、继发高凝状态，及长期服用激素引起脂质代谢紊乱，促使早期动脉粥样硬化发生与发展，从而导致急性心肌梗死（AMI）发生。患者的冠状动脉造影检查结果提示三支病变，且病变基础为冠状动脉粥样硬化斑块形成，也证实了上述推断。

【经验教训】

　　尽快对SLE合并急性心肌梗死患者行再灌注治疗，其中经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是非常有效的措施。此外，如果SLE患者长期服用较大剂量激素，即使无SLE活动证据，充分的抗血小板聚集及抗凝治疗也十分必要，有助于预防或延缓动脉粥样硬化的发生和发展。