【病史】

　　42岁女性，因“头晕，左侧肢体无力麻木9天”入院。

　　患者9天前于晨起低头时出现头晕，伴恶心、呕吐，持续数秒后缓解，后出现持续性头晕，及左侧肢体无力、麻木，左上肢可抬举、可持物，下肢走路不稳，伴饮水呛咳及吞咽困难。无发热及头痛，无视物模糊及视物成双，无耳鸣及听力下降。于当地医院就诊，行头颅MR DWI示延髓及小脑梗死，给予抗血小板聚集等治疗，病情好转，为接受进一步诊治，来我院。

　　既往体健。

【体格检查】

　　体温36.1℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压105/73 mmHg，心肺腹未见明显异常。双下肢静脉轻度曲张。

　　神经系统查体：右侧面部汗少，右侧眼裂小，右侧瞳孔小，右侧面部痛觉减退，左侧肢体肌力Ⅴ-，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧偏身痛觉减退，左侧指鼻试验及跟膝胫运动笨拙，Romberg征阳性，余未见异常。

【实验室检查】

　　血常规（-），生化全套（-），风湿四项，自身抗体全套正常，抗心磷脂抗体（-），血浆S蛋白、C蛋白（-），凝血功能提示血浆纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体增高。

【辅助检查】

　　心电图

　　提示窦性心动过缓，心率52次/分，心电图不正常，心肌受累，金氏预激综合征。

　　动态心电图

　　提示窦性心律，PR间期0.12秒，ST-T改变，心率变异正常范围。

　　颈动脉彩超

　　提示右侧椎动脉峰值流速减低，血流阻力指数增高。

　　头颅CT

　　未见异常（外院，发病第1天）。

　　颈椎MR

　　提示颈椎骨质增生，颈椎盘变性。颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出，颈5/6、6/7平面后纵韧带肥厚。延髓小斑片状稍长T2信号，建议颅脑MRI平扫（图1）（外院，发病第5天）。

　　头颅MRI平扫 磁共振弥散加权成像（DWI）

　　提示两侧小脑及延髓偏右侧新鲜梗死（图2）（外院，发病第6天）。

　　TCD发泡试验

　　静息（-），乏氏动作下于7秒出现大量淋雨状气体栓子（图3）。

　　脑血管造影

　　右侧椎动脉V3段以远未显影，左侧胚胎型大脑后动脉（图4）。

　　右心声学造影

　　提示卵圆孔未闭（PFO），房水平左向右分流，静息状态下右心声学造影（ ），乏氏右心声学造影（ ）。

　　超声心动图

　　提示剑下双房切面显示房间隔中部可见一处“楔形搭错样”改变，内径约2 mm，彩色多普勒血流显像（CDFI）显示一处红色血流自左房经房间隔射入右房（图5）。

　　下肢静脉彩超

　　提示左小腿中下段部分肌间深静脉血栓形成伴周围再通（图6）。

【诊断】

　　脑梗死（右侧延髓及两侧小脑半球，急性期）

　　卵圆孔未闭（右向左分流）

　　右侧椎动脉闭塞（V3段以远）

　　下肢深静脉血栓（左小腿中下段肌间深静脉）

【诊疗经过】

　　本例诊断依据：① 年轻女性，急性发病，既往体健；② 神经系统查体符合Wallernberg综合征，下肢静脉轻度曲张；③ 凝血功能示纤维蛋白原，D-二聚体增高；④ 影像学：DWI提示双侧小脑半球及右侧延髓多发病灶，符合椎动脉栓塞影像学表现；⑤ 颈椎MR可见右侧椎动脉内异常信号，1周后脑血管造影提示右侧椎动脉V3段闭塞；⑥ TCD发泡试验及右心声学造影均提示右向左分流，且静息下（ ），心脏彩超可见房间隔“楔形搭错样”改变；⑦ 下肢静脉彩超提示深静脉血栓形成。

　　考虑本例患者发生脑梗死跟PFO以及静脉血栓有关，于2015年4月29日行卵圆孔封堵术。5月2日，患者出院，术后随访恢复良好。

【讨论】

卵圆孔未闭≠隐源性脑卒中（CS）

　　在部分缺血性卒中患者中，PFO阳性，仅仅为并存，而非真正的病因。还需要其他的依据：① 病史：发病前久坐不动，发病时有Valsava动作、缺乏常见卒中危险因素；② 解剖学：PFO直径较大，同时合并房间隔瘤（ASA）；③ 生理学：静息状态时存在右向左分流（RLS），注射对比剂可见大量气泡通过PFO；④ 神经影像学：脑梗死灶符合栓塞性卒中表现；⑤ 实验室检查存在高凝状态。

　　反常性栓塞风险量表（RoPE）

　　RoPE是最新的研究成果，该量表在8个数据库3023例CS患者人群中读出的PFO造成PE的风险预测量表，为CS的病因确定提供了流行病学工具。RoPE评分共10分（图7）。

　　RoPE评分能够帮助临床医师判断在CS患者中合并PFO可能性的大小，RoPE评分能够区分PFO对缺血性卒中病因贡献率的大小，0~3分PFO病因贡献率为0（0~4%），5分时为34%（21%~45%），9~10分时为88%（83%~91%）。

　　在最近的PFO合并PE的预后研究中，在RoPE＞6分定义为PFO相关性卒中，而评分≤6定义为非PFO相关性卒中。

　　美国卒中协会指南中指出，对于PFO合并DVT，应该考虑PFO封堵术，取决于DVT复发的危险（Ⅱb分级，C水平）。

【本例体会】

　　对于PFO合并缺血性脑卒中的患者，必须明确其病因，判断缺血性脑卒中病因为栓塞，还是其他病因，但合并PFO，即PFO为非责任病变。这体现了PFO在卒中病因环节的异质性，这将影响治疗方案（例如：是抗凝治疗还是抗血小板治疗？是药物治疗还是机械封堵术治疗？）、复发以及预后。