【病史】

　　58岁男性，因“咳嗽、咳痰、纳差、乏力5天，发现左侧腰部包块2天”入院。

　　患者5天前出现咳嗽，白色粘痰，无咯血，自觉发热，未测体温。伴纳差、乏力，无厌油、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、便血、黑便，无尿量改变，未规范诊疗。2天前发现左侧腰部包块，无明显疼痛。

　　既往有“糖尿病，慢性浅表性胃炎，中度贫血”病史。有双肾结石病史，2011年5月曾于外院行左肾经皮取石术。术后伤口愈合欠佳。否认“冠心病、瓣膜病”病史，否认静脉药瘾史。

【体格检查】

　　体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压88/48 mmHg。神清，精神差，贫血貌，自主体位，唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺可闻及少许湿啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。左腰部可触及1个12.5 cm×8 cm大小包块，表面可见2 cm×2 cm大小疤痕，无破溃、渗出，有波动感，压痛（ ），皮温增高。

【诊断】

　　入院诊断

　　社区获得性肺炎

　　左腰部肿块（性质待查)

　　2型糖尿病

　　中度贫血

　　双肾结石

　　经皮左肾取石术后

　　慢性浅表性胃炎

　　感染性休克？

【实验室检查】

血常规

　　白细胞计数（WBC）19.22×109/L，中性粒细胞百分比（N）87%，血红蛋白（Hb）87 g/L。

尿常规

　　潜血（ ），蛋白（ ），镜检WBC（ ）/HP。

肝功能

　　总蛋白（TP） 53.4 g/L，白蛋白（ALB）25.6 g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）正常。

血气分析

　　PH 7.479，二氧化碳分压（PCO2）25.2 mmHg，血氧分压（PO2）94.3 mmHg，剩余碱（BE）-4.1 mmol/L。

其他

　　肾功能、心肌酶正常。

【辅助检查】

　　心电图

　　窦性心动过速，左室面高电压（图1）。

胸片

　　支气管肺炎。

B超

　　左腰部软组织内不规则无回声区（48 mm×24 mm），考虑积液可能性大。

泌尿系CT

　　左肾多发结石，左输尿管多发结石并双输尿管中上段及肾盂肾盏积水扩张。左后腹壁尿性囊肿并感染。

【诊疗经过】

　　4月13日行左侧肾周脓肿切开引流。

　　4月12日、4月17日血培养：铜绿假单胞菌，予“氨曲南、环丙沙星”等治疗，患者一直有不规则热，最高达39℃。

　　4月20日在全麻下行左输尿管镜下气压弹道碎石取石术 左肾周脓肿清除术 肾造瘘术。术后予以抗炎、引流、升压、补液等治疗。

　　4月21日患者出现气促、呼吸困难，肺部啰音增多（BNP 1780.4 pg/ml），经“呋塞米、毛花苷丙注射液”等抗心衰治疗后，症状略好转。但患者血压持续偏低（85/54 mmHg左右），需多巴胺维持。此时胸片：肺部感染，左室大？继续升压、抗炎等治疗。

　　4月22日，患者再次出现心衰加重，胸闷、气促、呼吸困难，不能平卧，肺部大量干湿性啰音。心界扩大，心率在130次/分左右，无杂音。双下肢水肿。胸片：肺部感染，肺淤血，双侧胸腔积液，提示心衰，心包积液？经“毛花苷丙注射液、呋塞米、硝酸异山梨酯、多巴酚丁胺、吗啡”等抗心衰治疗，效果欠佳，心衰仍反复发作。血象持续升高，最高达WBC 21.66×109/L，N 88%，交替应用“头孢他啶 环丙沙星、美罗培南、万古霉素”等治疗，效果欠佳。

　　4月29日，尿培养中出现白色念珠菌，应用“氟康唑”等治疗，感染仍不能完全控制。期间心电图见（图2）（图3），

出入量见（图4），

BNP见（图5），

体温等见（图6）（图7）（图8）（图9），

血常规见（图10）（图11）。

思考问题

1、感染难以控制原因？

　　抗生素？

　　感染灶？

2、心衰难以控制原因？

　　糖尿病心肌病？

　　冠心病？

　　其他？

　　4月29日超声心动图（图12）：

主动脉瓣左室面赘生物，可疑细菌性心内膜炎；二、三尖瓣轻中度反流，主、肺动脉轻度反流；心包少量积液（前3 mm，后5 mm）；肺动脉压稍高（33 mmHg）；主动脉弹性下降；左室舒张功能下降，EF 61%。双下肢动静脉彩超：双侧下肢动脉内膜毛糙并多发小斑块形成；右侧胫前动脉中段低回声团性质待定，考虑动脉血栓或斑块合并出血，建议进一步检查；右侧胫前动脉远心段及足背动脉血流减低。因患者心衰症状严重，不能耐受手术，未行手术治疗。予以胸腔积液引流（检查示漏出液）及抗心衰等治疗，症状仅稍有好转，但仍频繁发作急性左心衰。

　　5月1日胸片：肺部感染，渗出灶较前稍有吸收，双侧胸腔积液较前稍有吸收。

　　5月4日复查超声心动图（图13）：

主动脉瓣左室面赘生物，可疑细菌性心内膜炎；二、三尖瓣轻中度反流，主、肺动脉轻度反流；心包少量积液（前5 mm，后10 mm）；肺动脉压稍高（33 mmHg）；主动脉弹性下降；左室舒张功能下降，EF 55%；左侧胸腔中等量积液（60 mm）,右侧胸腔少量积液（10 mm）。

　　5月6日患者血钾5.91 mmol/l；肾功能：血尿素氮(BUN) 24.26 mmol/l，肌酐（Cr） 229.8 μmmol/l。尿量180 ml，予行连续肾替代疗法（CRRT）治疗。

　　5月7日血小板48×109/L。凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原（FIB）降低。

　　5月9日肝功能：ALT 720.5 U/L，AST 1136.2 U/L。17：15患者突发心率下降至32次/分，自主呼吸消失，血压60/30 mmHg。经积极心肺复苏等一系列救治，17：45患者抢救无效死亡。

　　最终诊断：感染性心内膜炎、心功能IV级、心源性休克；脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能衰竭（心、肝、肾）；弥散性血管内凝血；社区获得性肺炎；左肾周围脓肿、切开引流造瘘术后；双肾结石、左输尿管镜下气压弹道碎石取石术后；中度贫血；双侧胸腔积液；心包少量积液；低蛋白血症；2型糖尿病。

【讨论】

　　1. 感染性心内膜炎诊断标准（表1），本例患者满足两项主要诊断标准，感染性心内膜炎诊断成立。

　　2. 感染性心内膜炎药物治疗（表2），本例患者为铜绿假单胞菌感染，为非HACEK相关菌，抗感染治疗疗效差，建议早期手术治疗。

　　3. 左心自体瓣膜感染性心内膜炎的手术指征和时机（表3），本例患者有顽固性心衰及感染不能控制，应考虑急诊手术治疗。

　　4. 2002～2007年北京协和医院120例感染性心内膜炎基础心脏病情况分布图（表4），表明感染性心内膜炎有24%发生在无器质性心脏病患者中。

　　5. 感性性心内膜炎预后：住院患者死亡率9.6%～26%。预后不良因素：1型糖尿病、左室功能不全、脑卒中、持续感染、肾功能衰竭。

【经验教训】

　　1. 感染性心内膜炎表现可不典型，可发生于无基础心脏病史患者。

　　2. 感染性心内膜炎患者中有15%～20%患者心脏杂音不明显。

　　3. 长期发热、感染难以控制、贫血、难治性心衰患者应想到感染性心内膜炎可能。

　　4. 尽快明确病原菌，抗生素早期、足量、长程。

　　5. 尽早行超声心动图检查。

　　6. 心衰、感染难以控制患者应尽早行手术治疗。