来源： 作者： 发布时间：2020-12-04
本文来源：李佳容， 廖宇， 李建伟， 等． 以头晕为首发症状的肺癌一例报道并文献复习［J］． 中国全科医学， 2021， 24（5）：630-632， 636．
通信作者：刘飞奇，主任医师
单位:湖南省湘潭市中心医院全科医学科
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头晕是门诊就诊的常见未分化疾病之一，但其病因复杂多样，诊治难度高。目前以头晕为首发症状的小细胞肺癌患者极其少见，专科医师易关注头晕症状，而忽视重要的异常实验室检查结果，导致无典型症状的肺癌患者漏诊。本文报道了1例2019-09-25因头晕在湘潭市中心医院全科医学科住院最终确诊为小细胞肺癌的患者，并对诊治过程进行了回顾性分析，总结出当头晕患者出现治疗效果不佳且合并异常的实验室检查——低钠血症时，需警惕以抗利尿激素分泌异常综合征为临床表现的小细胞肺癌，以期更多的非典型肺癌患者得到早期诊断及治疗，避免出现疾病的漏诊及误诊，从而改善肺癌患者的预后。
患者， 女性， 64 岁， 主诉因“头晕 1 月余” 于 2019-09-25 就诊于湘潭市中心医院。 现病史： 患者 1 个月前受凉后出现持续性头晕不适， 主要为头部昏沉感， 改变体位时明显，伴有恶心、 干呕， 无咳嗽、 咳痰、 畏寒、 发热、 消瘦等不适，自行服用“感冒药物” 后， 未见明显好转， 2019-09-03 入住本院神经内科， 完善颅脑 CT、 前庭功能检查未见明显异常，查电解质： 血钾 3.48 mmol/L、 血钠 122.1 mmol/L、 血氯 84.7mmol/L， 考虑慢性脑缺血， 予改善血液循环、 保护神经元、维持电解质平衡等治疗后未见明显好转， 出院后前往湘潭市中医院就诊， 考虑颈椎病， 查电解质： 血钾 3.60 mmol/L， 血钠 123.8 mmol/L， 血氯 92.9 mmol/L， 予相关治疗后仍有头晕、干呕等症状。2019-09-25 门诊以“头晕查因” 收住本科。 既往高血压病史 10余年， 目前服用硝苯地平缓释片 20 mg， 2次 /d控制血压， 未监测血压， 有腰椎间盘突出症及梅尼埃病病史。个人史： 无吸烟及服用利尿剂药物史。 入院查体： 体温 36.5 ℃，心 率 88 次 /min， 呼 吸 频 率 20 次 /min， 血 压 127/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 左侧锁骨上可触及一肿大淋巴结，形态规则， 质软， 活动度可， 无压痛， 心、 肺、 腹查体未见明显异常， 四肢肌力、 肌张力可， 病理征阴性。2019 年 6 月曾外院体检行胸部 X 线检查未见明显异常。 入院后查白细胞计数（WBC）6.27×109/L， 中性粒细胞分数 0.85， 血红蛋白（Hb）129 g/L， 血 小 板 计 数（PLT） 161×109/L； 随 机 血 糖 10.09mmol/L； 电解质： 血钾 2.83 mmol/L， 血钠 122.6 mmol/L， 血氯 84.3 mmol/L；甲状腺功能三项：促甲状腺激素（TSH） 6.03mU/L， 游离甲状腺素（FT4） 18.66 pmol/L， 游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 4.73 pmol/L； 血脂： 三酰甘油 4.31 mmol/L， 高密度脂蛋白 0.79 mmol/L； 肝肾功能、 C 反应蛋白、 凝血常规、血浆 D- 二聚体、 糖化血红蛋白、 尿常规未见异常。 心电图：T 波改变。患者头晕多次入院， 考虑“慢性脑缺血、 颈椎病”，予改善血液循环等治疗后未见好转， 住院期间完善电解质多次提示低钠、 低氯， 但未引起重视， 从低钠血症入手， 需考虑抗利尿激素分泌异常综合征、 皮质功能不全、 腺垂体功能减退等可能， 进一步完善相关检查， 皮质醇、 促肾上腺皮质激素节律正常；24 h 尿电解质： 尿钠 326.8 mmol/24 h， 尿氯400.4 mmol/24 h， 尿钾 59.75 mmol/24 h， 尿钙 15.20 mmol/24 h，同步血电解质： 血钠 128.3 mmol/L， 血氯 88.9 mmol/L， 血钾 3.52mmol/L， 血钙 2.33 mmol/L； 胸部 全腹部增强 CT 提示： 左下肺癌并左肺门淋巴结转移、 纵隔淋巴结转移可能性大， 左下肺少许炎症， 脂肪肝， 胆囊结石， 盆腔、 下腹 CT 未见明显异常（见图 1）。 呼吸道肿瘤标志物： 神经元特异性烯纯化酶30.89 μg/L， 胃泌素释放前体 902.3 ng/L。 支气管镜： 左背支开口新生物完全阻塞。 支气管镜活检： 左背支开口新生物考虑小细胞肺癌， 免疫组织化学（IHC）：Ki-67（约 80%），CgA（ ）， CK-pan（-）， LCA（-）， TIF-1（弱 ）， NSE（ ） ， Syn（ ） ， CK（-） ， NapsinA（-） ， CD56（ ）（见图 2）。左侧锁骨上淋巴结活检： 符合小细胞肺癌转移，IHC：CK-pan（ ） ， EMA（ ） ， Syn（ ） ， CD56（ ） ，CgA（ ） ， Ki-67（ 约 70% ） ， NSE（ ） ， LCA（ ） ，CD20（-）， CD3（-）（见图 3）。 颅脑增强磁共振成像（MRI）：脑白质变性， 合并多发腔隙性脑梗死； 全身骨显像： 颅骨放射性分布呈帽状改变， 考虑骨质疏松， 第 5 腰椎异常放射性分布， 考虑退行性改变可能性大。 患者老年女性， 头晕入院，电解质提示低钠低氯， 肺部 CT 提示左下肺癌病左肺门淋巴结转移、 纵隔淋巴结转移可能性大， 支气管镜及淋巴结活检：小细胞肺癌。 故患者原发性支气管肺癌、 左下肺、 中央型、T1cN3M0 Ⅲ期， 小细胞肺癌， 抗利尿激素分泌异常综合征诊断明确， 于 2019-09-29 转入肿瘤科， 行 EP 方案化疗（依托泊苷 140 mg， d1~3 顺泊 55 mg， d1~2）、维持电解质平衡、限水、 托伐布坦等治疗， 2019-10-15 转入放疗科行根治性调强放疗， 2019-10-29 行第 2 周期 EP 方案化疗， 患者头晕好转，复查电解质正常， 2019-11-16 复查胸部增强 CT： 左下肺癌并左肺门、淋巴结转移较前好转（见图 4）。
头晕是门诊就诊的常见未分化疾病，涉及多个学科，患者常就诊于神经内科、全科医学科、中西医结合科、耳鼻喉科，此病病因复杂，且发病率、复发率高［2］。头晕患者有明显主观性及非特异性，这为临床诊疗增加了难度。头晕的病因分为周围性、中枢性、精神性疾病、其他全身性疾病相关性头晕及原因不明确性头晕，其中以周围性及中枢性病因最为常见［3］。该患者因头晕先后就诊于神经内科、中西医结合科，专科由于分科精细，专注于头晕症状，容易忽视异常实验室检查——低钠血症，从而出现漏诊及误诊，导致医疗资源的浪费及诊治时间的延长。低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱之一，15%~30%的住院患者有低钠血症，且低钠血症与高死亡率相关［4］。低钠血症目前机制尚不明确，可由多种疾病引起，具有不同的病理生理机制，增加了诊断及治疗的难度。低钠血症临床表现取决于血钠水平变化的速度及程度、引起低钠血症的病因。低钠血症的症状主要是神经症状，可表现为恶心、呕吐、头痛、精神状态改变、癫痫发作，甚至昏迷、呼吸骤停。该患者多次住院，住院期间多次查电解质示低钠血症，故本科从低钠血症入手分析患者的病因。低钠血症分为低血容量性、正常血容量性、高血容量性，该患者为正常血容量性低钠血症，其最常见的病因为抗利尿激素分泌异常综合征、恶性肿瘤、肺部疾病、中枢神经系统疾病、药物、糖皮质激素缺乏、腺垂体功能减退、甲状腺功能减退等，根据患者的病史，进一步完善肺部 腹部增强 CT、皮质醇、促肾上腺皮质激素、尿电解质等检查，结合病史、临床及实验室检查排除了药物、糖皮质激素缺乏、腺垂体功能减退、甲状腺功能减退导致的低钠血症。根据目前经典的诊断标准［5］：基本标准：（1）有效血浆渗透压降低 <275 mOsm/H2O；（2）尿渗透压增加，低渗时 >100 mOsm/H2O；（3）根据临床表现判断血容量正常；（4）尿钠增加，正常钠水摄入量时尿钠 >30 mmol/L；（5）正常的甲状腺、肾上腺、脑垂体以及肾脏功能；结合患者未服用利尿剂，抗利尿激素分泌异常综合征诊断明确，基本明确低钠血症为小细胞肺癌导致的抗利尿激素分泌异常综合征。低钠血症是恶性肿瘤预后不良的指标之一，会增加其死亡率、住院时间、医疗成本［6-7］。该患者反复低钠血症，也预示其肺癌预后不佳。根据 2012 年全球肿瘤流行病统计，全球新增约 1 410 万例癌症病例，癌症死亡人数达 820 万，其中发展中国家癌症新增病例占 56.8%，癌症死亡人数占 64.9%，最常见及主要致死癌症为肺癌，造成这种差距的原因主要是发展中国家缺乏有效的筛查、早期诊断及治疗［8］。肺癌最常见的发病年龄为55~65 岁［9］，其主要的危险因素为吸烟［10］，其次为二手烟、空气污染、环境和职业因素、遗传易感性等［11-12］。早期肺癌多无临床症状，多数患者确诊时已经属于晚期肺癌，导致肺癌的 5 年生存率仅有 16% 左右［1］，因此对早期肺癌的筛查、诊断是当务之急。肺癌的常见临床表现为呼吸道症状如咳嗽、咳痰、痰血、咯血、喘鸣、发热、胸痛等，少见的有远处转移表现如头痛、骨痛、腹痛，肺外表现如高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征、异位库欣综合征、副肿瘤性神经综合征、血液系统、皮肤表现等。该患者无咳嗽、咳痰、胸痛等不适，以头晕为首发症状，住院期间电解质多次为低钠、低氯血症，但专科医生未予重视低钠血症的病因，忽视重要的实验室检查，导致肺癌漏诊、医疗资源浪费及诊治时间延长。肺癌根据病理可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺磷癌、大细胞癌、神经内分泌癌，神经内分泌癌包括小细胞肺癌、大细胞神经内分泌癌、类癌，其中 10% 的肺癌患者伴发副肿瘤综合征，更少的患者以副肿瘤综合征为首发症状［13］。小细胞肺癌是一种侵袭性强的神经内分泌肿瘤，具有倍增时间短、高增长率和早期易广泛转移的特点，早期常无典型的呼吸道症状，可以非典型的症状——副肿瘤综合征如抗利尿激素分泌异常综合征为表现特征，这需要将可能出现的早期症状与异常的实验室检查联系起来，识别可能存在的副肿瘤综合征，早期发现无症状的小细胞肺癌，提高肺癌患者的生存率。综上所述，头晕是一种常见的未分化疾病，临床表现复杂，且小细胞肺癌早期症状不典型，随着亚专科的进一步发展，专科医师容易忽视重要的异常实验室检查，导致疾病的漏诊及误诊。作为一名全科医生应具备整体观、综合观的诊疗思维，充分认识到当出现头晕症状不能缓解或合并异常实验室检查时，需排除全身性疾病如小细胞肺癌等可能，以期更多的非典型肺癌患者得到早期确诊及治疗，提高肺癌患者的 5 年生存率。
参考文献：略
