【病史】

　　41岁男性，因“间断头晕、头痛20年，加重1月”入院。

现病史

　　患者间断头晕、头痛20年，于外院诊断为“高血压病”，未系统诊治。近2年症状加重，测血压最高达180/120 mmHg，口服硝苯地平控释片30 mg Qd，酒石酸美托洛尔25 mg Bid治疗。近1月前头晕加重，并有恶心，呕吐胃内容物，未测血压，无胸闷、胸痛，为进一步诊治入院。

既往史

　　2年前诊断为糖耐量异常，未饮食控制。

个人史及家族史

　　吸烟史20年，平均15支/天；饮酒史10年，白酒，平均50克/天，有鼾症史。

　　父母均患有高血压病，父患糖尿病，2个兄弟均患有高血压病。

【体格检查】

　　血压140/90 mmHg，BMI 31 kg/m2，腹围91 cm。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率75次/分，律齐。腹部平软，肝脾未及，双下肢不肿。

【实验室检查】

　　尿常规

　　尿糖28 mmol/L。

　　血脂检查

　　总胆固醇（TC）5.64 mmol/L（↑），甘油三脂（TG）4.57 mmol/L（↑），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.83 mmol/L（↓），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.54 mmol/L（↑）。

　　肾功能

　　血尿素氮（BUN）6.57 mmol/L，肌酐（CR）88.1 mmol/L，尿微量白蛋白0.81 mg/ml，尿微量白蛋白排泄率（UAER）12.7 μg/min，尿酸403 mmol/L。

　　肝功能

　　谷草转氨酶（AST）77 μ/L，谷丙转氨酶（ALT）46 μ/L，血清总胆红素（T-bil）12.2 mmol/L。

　　其他

　　C反应蛋白（CRP）2.28 mg/dl，C肽3.31 ng/ml（0.78-1.89 ng/ml），空腹血糖7.31 mmol/L，糖化血红蛋白8.8%，餐后2小时血糖23.42 mmol/L。

【辅助检查】

　　动态血压监测

白天6:00～18:00：收缩压超过140 mmHg的百分比0，舒张压超过90 mmHg的百分比3.1%；晚18:00～7:00：收缩压超过130 mmHg的百分比45.8%，舒张压超过80 mmHg的百分比29.2%；24小时平均压：收缩压超过140 mmHg的百分比19.6%，舒张压超过90 mmHg的百分比14.3%。提示患者总体血压控制良好，但存在非杓型血压变化（图1.jpg）。

　　心电图

　　未见明显异常（图2.jpg）。

　　超声心动图

　　心内结构未见异常。

　　Holter

　　平均心率72次/分，可见室上性早搏589次，部分呈二联律。

　　腹部B超

　　轻-中度脂肪肝。

　　颈动脉B超

　　颈动脉内膜增厚，颈总动脉分叉处可见软斑。

　　TCD

　　脑血流量减低。

　　头颅CT

　　未见异常。

　　眼底检查

　　可见眼底动脉硬化Ⅱ期。

【诊断】

　　入院诊断

　　高血压3级（极高危组）

　　糖耐量异常

　　单纯性肥胖

【诊疗经过】

　　入院后给予阿司匹林肠溶片100 mg Qd，硝苯地平控释片30 mg Qd，酒石酸美托洛尔25 mg Bid。根据入院检查结果修正诊断：高血压3级（极高危组），心律失常-室上性早搏，2型糖尿病，单纯性肥胖，高脂血症，脂肪肝，肝功能异常，颈动脉粥样硬化。

　　调整治疗方案：① 改善生活方式：低盐、低脂、糖尿病饮食；② 戒烟；③ 运动；④ 减重；⑤ 嘱患者耳鼻喉科进一步行呼吸睡眠监测。

　　在原来治疗基础上（阿司匹林肠溶片100 mg Qd，硝苯地平控释片30 mg Qd，酒石酸美托洛尔25 mg Bid），加用氯沙坦钾100 mg 4pm，阿托伐他汀钙20 mg Qn，盐酸二甲双胍500 mg Tid。

　　1月后患者门诊复查，未诉头晕、头痛。查体示：血压130/80 mmHg，双肺呼吸音清，心率70次/分，腹平软，双下肢不肿。呼吸睡眠监测提示呼吸睡眠低通气指数（AHI）＜15次/h，最低血氧饱和度（SaO2）＜90%，考虑存在轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。继续目前治疗方案，加强生活方式干预。