【病史】

　　75岁女性，因“突发胸痛33小时”入院。

　　33小时前，患者无明显诱因突发心前区疼痛，为压榨样，向左臂及后背部放散，伴面色苍白、大汗，感头晕、恶心、呕吐1次，为胃内容物，无咖啡样物质。疼痛持续30分钟不缓解，自服“硝酸甘油”2片，症状仍无明显改善。

　　既往高血压病史40余年，最高达180/100 mmHg，未规律服用降压药物治疗，平时血压控制在150/90 mmHg左右；糖尿病史27年，皮下注射胰岛素治疗，空腹血糖10～15 mmol/L左右，餐后血糖12～15 mmol/L左右。

【体格检查】

　　神清，精神可，脉搏92次/分，血压140/80 mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，未闻及干鸣音。心率114次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可及2/6级收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及杂音。颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性，腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢不肿。

【实验室检查】

　　肌钙蛋白I（TnI）43.36 ng/ml。

【辅助检查】

　　心电图

　　持续性房颤，V2～V4导联ST段水平压低0.1 mV（图 1 ）。

　　超声心动图

　　左房 44 mm×48 mm×50 mm, 右房40 mm×57 mm，室间隔12 mm，EF 46%，双房增大，室间隔增厚，余室壁厚度及运动正常，二尖瓣轻度反流。

【诊断】

　　冠心病

　　   急性非ST段抬高型心肌梗死

　　高血压病3级（极高危）

　　心律失常

　　   持续性房颤

　　2型糖尿病

　【诊疗经过】

　　患者入院后，给予低分子量肝素、阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班等抗凝、抗血小板治疗；静脉注射硝酸甘油扩冠；皮下注射胰岛素控制血糖以及降压、调脂等治疗。

　　入院后1小时，患者诉感胸闷胸痛、呼吸困难、烦躁、不能平卧。查体：半坐位，神清，精神弱，血压150/90 mmHg，双肺呼吸音较粗，双肺中下肺野可闻及中等量细湿啰音，心率135次/分，心律不齐，第一心音强弱不等。心电图提示房颤，心室率130次/分，V1～V5导联ST段水平压低0.1～0.5 mV；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.2 mV（图 2）。

　　考虑患者为广泛心肌缺血以及快速房颤造成心室舒张功能明显减低，并诱发急性左心衰。给予吗啡3 mg静推，呋塞米20 mg静推，毛花苷丙0.4 mg静推，硝酸甘油静点，剂量由20 μg/min逐渐加量至50 μg/min。40分钟后，患者排尿约350 ml, 胸闷症状逐渐缓解。查体：血压125/75 mmHg，脉搏88次/分，双肺啰音较前明显减少，心率102次/分。

　　考虑患者存在广泛心肌缺血且目前急性心功能不全，属于急性冠脉综合征（ACS）高危。急诊行冠脉造影检查，结果提示左主干（LM）有钙化；前降支（LAD）近段不规则，中段狭窄60%；回旋支（LCX）中段狭窄达95%，血流TIMI2级；右冠（RCA）近段狭窄60%～70%，远段血管不规则。结合患者心电图变化，考虑LCX为罪犯血管，于LCX狭窄处置入1枚支架，术后无残余狭窄，血流恢复TIMI3级。因LAD及RCA均存在50%～70%的狭窄，故术后继续给予抗心绞痛药物治疗。之后，患者症状明显好转，于3天后出院。

【讨论】

　　急性左心衰是心肌缺血加重所致还是原有的缺血性心肌病所致？

　　患者因“突发胸痛33小时”入院，入院后心电图提示V2～V4导联ST段水平压低0.2 mV，TnI 43.36 ng/ml，考虑为急性非ST段抬高型心肌梗死。入院后患者仍有胸闷胸痛，感呼吸困难，不能平卧。查体：BP 150/90 mmHg，双肺呼吸音较粗，双肺中下野闻及中等量湿啰音，心率135次/分，律不齐，第一心音强弱不等。心电图提示房颤，心室率130次/分，V1～V5导联ST段水平压低0.1～0.5 mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.2 mV。根据患者症状发作时心电图较入院时显示心肌缺血范围更广泛，同时合并有快速房颤，也使患者的左室舒张功能进一步减退，造成急性左心功能不全。治疗上针对急性左心衰治疗的同时积极改善心肌缺血，根据2011年《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》，此类患者属于ACS高危者，应急诊行PCI治疗，去除缺血的诱因并同时积极控制心室率，从而纠正急性心衰的发作。

　减轻心脏负荷，选择硝酸甘油还是硝普钠？

　　硝酸酯类药物的主要作用是松弛血管平滑肌，对毛细血管、容量血管和大动脉（特别是冠脉）的松弛作用强于对阻力血管的作用。全身血管舒张引起静脉血容量增加，回心血量减少，心室容积、舒张压和舒张期室壁张力减少（前负荷减少）。靠近心脏的大动脉舒张压可降低全身阻力（后负荷降低）和肺动脉阻力。心室半径减少和室壁张力减少可降低心肌的耗氧量，通过扩张狭窄的冠脉和减少冠脉阻力，可提高冠脉灌注量。

　　本例患者因胸痛入院，结合心电图检查结果，考虑存在广泛心肌缺血，故应用硝酸甘油扩张狭窄的冠脉，提高冠脉血流灌注，改善缺血，从而缓解因心肌缺血发作造成的急性左心衰。给药期间应注意观察血压。本例患者急性左心衰发作时血压升高不明显，更适合应用硝酸甘油。

　　而硝普钠由于扩张动脉作用较强，同时也可扩张静脉，降低前后负荷，心室充盈压由于静脉容积的扩张而迅速下降。降低体循环血管阻力、提高主动脉壁顺应性。尤其适用于重度心衰伴高血压的患者，可以快速有效的降低血压，减轻心脏负荷。